Sonam

Formulaire de souscription

Les présentes Conditions Particulières jointes aux Conditions Générales constituent les bases du contrat d'assurance.

A quelle type de corporation appartenez-vous ?


Informations sur l'assuré principal


Personne à contacter / Bénéficiaires


Personne à contacter en cas de nécessité


Bénéficiaires

Questionnaire médical


Déclaration sur l'honneur de la personne à assurer
Répondre Oui / Non et donner les détails si oui :

Déclaration


Je certifie avoir répondu sincèrement et autorise SONAM à vérifier auprès des professionnels de santé.

Toute personne physique qui a signé une proposition d'assurance sur la vie ou un contrat de capitalisation a la faculté d'y renoncer par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou tout autre moyen équivalent pendant le délai de trente jours à compter du premier versement. La renonciation entraine la restitution de la prime versée, déduction faite des frais d'adhésion.(Article 65 du code CIMA)

Je certifie avoir répondu sincèrement, sans aucune réticence et n'avoir rien dissimulé sur mon état de santé passé ou actuel et prends acte que toute réticence ou fausse déclaration de ma part entrainera la nullité du contrat. J'autorise expressément la compagnie à prendre toutes informations qu'elle jugerait utiles et nécessaires auprès des médecins qui m'ont soigné. J'autorise ces médecins à communiquer à la compagnie tous les renseignements demandés.

Ce contrat est un contrat d’assurance avec un délai de carence de trois mois à compter de la date du premier prélèvement. Je donne autorisation à l’institution financière de débiter mon compte pour payer la prime d'assurance annuelle. Je reconnais avoir reçu un exemplaire de la note d'information du produit, en avoir pris connaissance et adhère aux conditions de souscription et donne à Sonam Assurance Vie Côte d'Ivoire l'établissement des conditions particulières.

NB : Les informations collectées seront traitées, utilisées et conservées dans le respect des lois relatives à l'informatique, aux fichiers et aux libertés en vigueur en Côte d'Ivoire.